修理ご依頼フォーム

修理のご依頼は下記フォームより承ります。
必要事項をご記入いただき、送信ボタンを押してください。

シリアルナンバー: ※製品が複数ある場合は「、」で区切りご入力ください。
※シリアルナンバーとは製品を管理するための英数字です。
製品本体に添付されているシールもしくは製品箱に記載されています。
製品型番: ※製品が複数ある場合は「、」で区切りご入力ください。
ご購入日: 年　月　日
※製品が複数あり、ご購入日が異なる場合は代表して1点のみご入力ください。
不具合内容
会社名・店舗名
ご担当者名
ふりがな
メールアドレス
メールアドレス (確認用)
電話番号
郵便番号: 　
住所
その他ご要望
ご確認事項: ・修理品の発送先はご依頼内容を確認後に担当者からご連絡いたします。ご連絡前の発送はご遠慮ください。; ・送料はお客様からの発送時はお客様負担、当社からの発送時は当社負担となります。; ・修理はセンドバック方式です。お客様のもとへ訪問しての修理対応は行っておりません。; ・修理期間中の代替品の貸出は行っておりません。
ご確認事項: 確認しました。
プライバシーポリシー: プライバシーポリシーについて、同意の上送信します。

入力内容をご確認のうえ、
「送信する」ボタンを押下ください。